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就醫導航
一、城鄉居民、城鎮職工參保人員住院就醫流程
縣內就醫程序
1、持身份證、社會保障卡(或醫保電子憑證)到定點醫院就醫，符合住院條件的，憑住院證到醫保結算窗口辦理入院登記手續。
2、定點醫院住院科室進行身份核對后住院治療。
3、治療結束后辦理出院手續，到定點醫院醫保窗口辦理報賬手續，結清個人自付費用。
基層首診醫院為基層醫療衛生機構。鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對于超出基層醫療機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構為參保患者提供轉診服務。
轉縣外就醫程序
1、城鄉居民參保人員轉診：持身份證、社會保障卡(或醫保電子憑證)到縣二級以上醫院(縣中醫醫院、縣人民醫院)就醫，符合轉診轉治條件的，開具《轉診轉治申請表》，辦理轉診轉治申請及備案手續。
2、城鎮職工參保人員轉診：持身份證、社會保障卡(或醫保電子憑證)到縣二級以上醫院(縣中醫醫院、縣人民醫院)就醫，符合轉診轉治條件的，開具《轉診轉治申請表》，在醫保系統辦理轉診轉治申請備案手續;符合異地就醫政策規定的按異地就醫政策辦理備案。
3、城鄉居民、城鎮職工參保人員省內醫保系統轉診手續由縣內有轉診權限醫院醫保科辦理，省內異地直接結算的應在入院3日內辦理異地結算登記手續，出院時憑身份證、社會保障卡(或醫保電子憑證)在住院醫院直接辦理報賬結算。
4、城鄉居民、城鎮職工參保人員省外醫保系統轉診手續由縣醫療保障事務中心異地就醫窗口(0735-6633376)辦理備案，省外異地直接結算的應在入院3日內辦理異地就醫登記手續，出院時憑身份證，社會保障卡(或醫保電子憑證)在住院醫院直接辦理報賬結算。
二、城鄉居民、城鎮職工參保人員醫療待遇政策
住院費用報賬額的確定
按照湖南省基本醫療保險《三個目錄》和《郴州市人民政府辦公室關于全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌的通知》(郴政辦發[2020]19號)執行。
1、報賬公式：住院費用報賬額=(住院總醫療費-政策完全自費-政策部分自付-起付線-轉診先自付比例費用)×報銷比例
2、報賬范圍：參保人員在醫保協議醫療機構住院，執行現行版藥品目錄、診療項目目錄和服務設施目錄規定。超出上述目錄規定的醫療費用由個人全額負擔。
3、報銷標準
城鄉居民基本醫療保險參保人員
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醫院類型 |
報銷比例 |
起付線標準（元） |
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鄉鎮衛生院或社區衛生服務機構 |
85％ |
200 |
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市內一級醫院 |
70％ |
400 |
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市內二級醫院 |
中醫醫院80％（人民醫院70％） |
500 |
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市內三級醫院 |
中醫醫院65％（人民醫院60％） |
1000 |
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省內、省外醫院（非異地就醫直接結算） |
※堅持逐級轉診原則 |
市外醫院 |
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省內異地就醫直接結算 |
三級醫院：報銷比例55％ |
按照省市異地就醫規定執行 |
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省外異地就醫直接結算 |
三級醫院：報銷比例50％ |
按照省市異地就醫規定執行 |
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※基本醫療（含無第三方責任意外傷害）年度報銷限額15萬元；大病保險年度報銷限額30萬元。 |
※一個結算年度內多次住院，累計起付標準限額2300元。 |
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城鎮職工基本醫療保險參保人員
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醫院類型 |
在職人員報銷比例 |
退休人員報銷比例 |
起付線標準（元） |
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一級醫院（含鄉鎮衛生院或社區衛生服務機構） |
93% |
96% |
中醫醫院300（人民醫院500） |
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二級醫院 |
90% |
94% |
中醫醫院500（人民醫院800） |
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三級醫院 |
85% |
90% |
中醫醫院800（人民醫院1600） |
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省內 |
※堅持逐級轉診原則 |
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※基本醫療年度報銷限額10萬；大病醫療互相支付限額30萬，大病醫療互相統一按94%報銷。 |
※一個結算年度內多次住院，累計起付線標準限額2300元。 |
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關于城鄉居民、城鎮職工參保人員轉診、轉院辦理規定
(1)經檢查和專家會診不能明確病因的;
(2)病情需要做特殊檢查、治療，但受縣內定點醫院條件所限的;
(3)必須轉縣外醫院救治的危、急、重病人。
三、生育待遇政策
城鄉居民基本醫療保險參保居民符合計劃生育政策規定的生育醫療費用(含產前檢查費)給予一次性補助，平產補助標準為1300元，剖宮產補助標準為1600元。
孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關標準支付。
城鎮職工生育保險待遇執行政策范圍內分娩項目醫療費用定額支付的規定，平產補助基礎標準為2060元，剖宮產補助基礎標準為3400元。對靈活就業人員符合規定的生育醫療費用，給予一次性生育補助1500元。生育津貼按照職工所在單位上年度職工月平均工資計發。財政全額撥款單位職工生育的，維持發放產假期間工資待遇不變。
參保男職工配偶未參加生育保險合法生育的，可享受一次性生育補助，標準為統籌地區上年度按規定從基金中支付的人均生育醫療費用的50%。已按相關規定享受生育醫療費或一次性生育補助的，不得重復享受。
四、意外傷害
1、意外傷害保險的保障范圍是哪些?
參加了嘉禾縣城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民、城鎮職工發生符合規定的無第三方責任意外傷害醫療費用。
2、不能列入意外傷害保險支付范圍的有：
(1)應當從工傷保險基金中支付的：
(2)因自殘、自殺、他殺、打架斗毆、違法犯罪、酗酒、吸毒、交通事故、醫療事故等原因造成傷害發生醫療費用的;
(3)應當由第三人負擔;
(4)應當由公共衛生負擔;
(5)在境外就醫的。
3、意外傷害報案、申報、審批流程
(1)參保人因發生意外傷害住院治療，24小時內須撥打承辦意外傷害保險公司(太平洋保險)電話報案(0735-6719660)，三天內須填報《城鎮職工、城鄉居民意外傷害住院審批表》，15個工作日內完成調查審批，經調查核實符合政策規定的，出院后參保人可在定點醫院按規定直接報銷住院費用;在異地定點醫院住院治療的，3天內聯系意外傷害保險經辦窗口辦理相關手續，出院后帶所需報賬資料到縣政務中心醫保意外傷害保險窗口辦理報賬手續。
(2)異地就醫住院未按規定辦理轉診轉治等相關手續，發生的住院醫療費不予受理。
(3)住院時未及時報案、三天內未申報意外傷害住院審批的，不予受理。如有特殊情況的，參保人書面說明其原因，提供佐證材料，經調查核實研究同意后，依據具體情況給予補錄處理;對因參保人自身原因造成且無法核實保險責任的，不予受理。